Aanmeldingsformulier

voor lidmaatschap van de HPU Patiëntenvereniging

Kosten:20 Euro per jaar, voor familieleden/huisgenoten 5 Euro per jaar

Vrouw Man

Voorletters of voornaam: Achternaam:
Straatnaam en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
  
Geboortedatum:
Telefoonnummer(s): (niet verplicht)
Bankrekeningnummer: (niet verplicht)
E-mailadres:
E-mailadres ter controle:

Klik hier voor de thuispagina van de HPU Patiëntenvereniging